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“具體做了哪些檢查？”“清楚哪些可以醫保報銷嗎？”……8月18日，記者從昆明市醫療保障局了解到，該局正在開展打擊欺詐騙保專項行動暨醫保系統整治群眾身邊腐敗和不正之風“小切口”專項整治全覆蓋檢查，年內將覆蓋全市4000多家醫藥機構。

為加強醫保基金監管，規范定點醫藥機構的醫療服務行為，近日，昆明市醫療保障局組織行政執法人員，引入第三方專業機構共同參與，對昆明市轄區內所有定點醫療機構開展打擊欺詐騙保專項行動暨醫保系統整治群眾身邊腐敗和不正之風“小切口”專項整治全覆蓋檢查，提高日常監管效能，維護參保人的合法權益。

本次專項行動分成多個檢查組，結合日常監管工作，通過大數據分析，提前篩排整理數據、掌握基金支出情況，在認真分析、深入討論的基礎上，明確檢查重點、難點，帶著問題去檢查。檢查人員走進醫院科室病房，與醫護人員探討、與患者交流，采取查閱醫保基金結算憑證、收費明細、住院病歷、出入院明細、醫療文書、對比藥品耗材進銷存、隨機詢問參保人等形式，增強了檢查的針對性和有效性。

8月18日，在云南省第三人民醫院骨科病房，檢查組正在詢問一名住院患者胡女士的具體治療情況。胡女士日前于家中摔倒導致股骨頸骨折，8月17日在該院做了股骨頸骨折內固定術，手術所用耗材為國家集采的3顆空心釘，每顆100元。胡女士對整個檢查、手術和康復的治療過程表示知情同意，對醫院的治療效果表示滿意。檢查組仔細了解了該名患者的用藥和治療情況，認為用藥和治療規范科學。

此次專項行動從醫療行為的小切口入手，將重點整治“假病人”“假病情” “假票據”等“三假”騙保行為；篡改腫瘤患者基因檢測結果違法違規行為；利用血液透析騙取醫療保障基金行為；串換高價醫用耗材騙取醫保基金行為。重點聚焦定點醫藥機構重復收費、術中加價、過度診療、藥品耗材超范圍使用、“院外配藥”、重復收費、串換收費、捆綁收費、超量收費等行為；定點醫藥機構核對醫保卡，確保人卡一致，防止冒名套刷醫保卡行為；督促定點醫藥機構做好自查自糾工作。

“從目前檢查情況來看，部分醫藥機構在開展日常服務時存在一定不規范行為，對此，檢查組要求相關單位自檢自查，同時進行整改。醫保部門也會對醫院的違規問題嚴格依法依規處理。”昆明市醫療保障局基金監管處二級主任科員馬艷介紹，通過“問聽看結合”的方式，確保專項行動全面有效，讓“紅臉出汗”成為常態，確保全覆蓋檢查不走過場。

目前，昆明市正在開展醫保基金第三方監管國家試點改革，提升監管效率，擴充社會監督員隊伍，建立常態化自查自糾工作機制。截至2022年7月，昆明市醫保部門共檢查2179家定點醫藥機構，處理定點醫藥機構320家，暫停醫保服務8家，解除醫保服務協議2家，移交司法機關3家，行政處罰2家，追回醫保基金1451.85萬元。

昆明日報全媒體記者：廖晶蓉

責編：靳凡

編審：吳晨萍

關鍵詞： 股骨頸骨折 自查自糾 不正之風 做了哪些 認真分析